Трансплантация сердца - клинический протокол

Трансплантация сердца является процедурой выбора для пациентов с терминальной сердечной недостаточность. Основным критерием для определения показаний к трансплантации сердца является прогноз однолетней выживаемости без трансплантации < 50%.

Объективными критериями такого прогноза являются:

• фракция выброса левого желудочка сердца < 20%

• натрий сыворотки крови < 135 мэкв/л

• давление заклинивания в легочной артерии > 25 мм рт.ст.

• уровень норадреналина в плазме > 600 пкг/мл

• кардиоторакальный индекс > 0,6

• снижение максимального потребления кислорода < 10 мл/кг/мин на фоне максимальной медикаментозной поддержки.

Уменьшение фракция выброса и снижение максимального потребления кислорода – наиболее надежные независимые прогностические критерии выживаемости пациентов.

Подбор пациентов с конечной стадией сердечной недостаточности для трансплантации сердца регламентирован Международным обществом трансплантации сердца и легких и гарантирует равноправное, объективное и с медицинской точки зрения оправданное распределение ограниченного количества донорских органов пациентам с наибольшим шансом на выживаемость и реабилитацию.

Реципиент

Основная цель подбора реципиентов состоит в идентификации больных с терминальной стадией сердечной недостаточности, невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни. Реципиентами являются больные с терминальной стадией сердечной недостаточности, не подлежащие медикаментозной терапии или альтернативным хирургическим методам лечения сердечной недостаточности.

1. Критерии включения реципиента в лист ожидания трансплантации сердца

1.1. Значительные функциональные ограничения (снижение максимального потребления кислорода < 14 мл/кг/мин, либо снижение процента от рассчитанного максимального потребления кислорода < 50%) несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Другие критерии неудовлетворительного прогноза течения сердечной недостаточности (уменьшение уровня натрия в крови, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и т.д.) необходимо учитывать при уровне максимального потребления кислорода находящегося в пределах 14-17 мл/кг/мин. Класс сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) - III – IV;

1.2. Заболевания сердца, не подлежащие хирургической коррекции или объемредуцирующие операции в анамнезе;

1.3. Рефрактерная стенокардия или рефрактерные жизнеугрожающие аритмии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и/или хирургическую коррекцию;

1.3. Возраст до 65 лет включительно. Пациенты старше 65 лет с изолированным поражением сердца;

1.4. Готовность к сотрудничеству с медицинскими службами, готовность следовать строгому лечебному режиму;

1.5. Согласие и поддержка членов семьи, проживающих с/рядом с реципиентом.

2. Критерии исключения реципиента из листа ожидания трансплантации сердца

2.1. абсолютные

2.1.1. Легочное сосудистое сопротивление > 4 единиц по Вуду и/или транспульмональный градиент > 20 мм ртутного столба, без реакции на вазодилататоры (смотри пункты 6.2.4 и 6.2.6);

2.1.2. Инсулин-зависимый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) или сложно контролируемый диабет (эпизоды диабетического кетоацидоза в анамнезе);

2.1.3. Злокачественные новообразования или другие заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии), которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни;

2.1.4. Пневмония или остаточные явления инфаркта легкого в течение 6-8 недель;

2.1.5. Уровень креатинина в сыворотке крови 250 мкмоль/мл, за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности или клиренс креатинина < 30 мл/мин;

2.1.6. Уровень билирубина > 50 ммоль/л, за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени; 3-х кратное превышение нормального уровня аспартат-аминотрансферазы и/или аланин-аминотрансферазы;

2.1.7. Выраженное ожирение (> 140% от идеальной массы тела);

2.1.8. Тяжелые первичные заболевания легких;

2.1.9. Выраженные психические расстройства, которые могут повлиять на возможность реципиента целенаправленно следовать сложному лечебному режиму после трансплантации;

2.1.10. Амилоидоз;

2.1.11. Активная инфекция:

2.1.11.1. Неизлеченная бактериемия;

2.1.11.2. Неизлеченный сепсис с входными воротами в области стояния венозных катетеров;

2.1.12. Значительная сердечная кахексия;

2.1.13. Выраженное атеросклеротическое поражение периферических и/или мозговых артерий;

2.1.14. Геморрагические диатезы, выраженные коагулопатии;

2.1.15. Отказ от прекращения курения.

2.2. Относительные

2.2.1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;

2.2.2. Любое затемнение на обзорной рентгенографии органов грудной клетки;

2.2.3. Ожирение средней степени тяжести (120-140% от идеальной массы тела);

2.2.4. Поражение центральной нервной системы в анамнезе;

2.2.5. Табакокурение, злоупотребление алкоголем, медицинскими препаратами или наркотическим веществами, психические расстройства в анамнезе;

2.2.6. Наличие положительных маркеров вируса иммунодефицита человека (далее-ВИЧ) (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV) и/или вирусных гепа-тита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg) (с биопсией печени для исключения цирроза).

Распределение донорских органов основано на статусе приоритета реципиента (IA, IB, или II), продолжительности пребывания в листе ожидания и географическом расстоянии между местом забора органа и трансплантации (таблица 1).

Таблица 1. Приоритет реципиента для трансплантации сердца Статус IA Необходимость механической поддержки кровообращения с одним или большим количеством устройств вспомогательного кровообращения:

• полное искусственное сердце;
• лево- или правожелудочковый обход в течение < 30 дней;
• внутриаортальная баллонная контрпульсация;
• экстракорпоральная мембранная оксигенация

Механическая поддержка кровообращения > 30 дней с существенными, связанными с устройством осложнениями Искусственная вентиляция легких Необходимость в непрерывной терапии высокими дозами инотропных препаратов с постоянным контролем давления наполнения левого желудочка Продолжительность жизни без пересадки < 7 дней Статус IB Необходимость в инотропной поддержке и/или использовании одного из устройств вспомогательного кровообращения:

• использование обхода левого и/или правого желудочка > 30 дней;
• непрерывная инфузионная терапия инотропными препаратами

Статус II Все другие пациенты в листе ожидания, которые не соответствуют статусу IB или IA.

3. При отборе реципиента необходимо учитывать

3.1. Дату постановки в лист ожидания;

3.2. Дату последнего исследования на предсуществующие антитела;

3.3. Значения легочного сосудистого сопротивления и дату последнего исследования;

3.3. Массу реципиента (регулярно измеряемую);

3.4. Необходимость в сердце большего, чем у реципиента размера, в случае пограничного значения легочного сосудистого сопротивления;

3.5. Данные об имплантации ресинхронизирующего устройства, кардиовертера-дефибриллятора, бивентрикулярного обхода, обхода левого желудочка;

3.6. Предыдущие операции.

4. Критерии выбора «первоочередного» реципиента

4.1. Реципиент в статусе IА;

4.2. Необходимость в комбинированной трансплантации 2-х и более органов;

4.3. Ретрансплантация в случае острой реакции отторжения трансплантата.

При отказе реципиента от трансплантации в момент ее возможного выполнения, пациент переносится в конец «листа ожидания».

5. Первичное исследование реципиента включает

5.1. Сбор жалоб и анамнеза;

5.2. Объективные методы исследования:

5.2.1. Электрокардиография (далее-ЭКГ), в том числе и холтеровский мониторинг;

5.2.2. Эхокардиография (далее-ЭхоКГ), в том числе и стресс-ЭхоКГ с добутамином;

5.2.3. Катетеризация правых отделов с тонометрией;

5.2.4. Рентгенография органов грудной полости;

5.2.5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

5.2.6. Фиброгастродуоденоскопия;

5.2.7. Ультразвуковое исследование щитовидной железы;

5.2.8. Спироэргометрия;

5.2.9. Ультразвуковое исследование сонных артерий и артерий нижних конечностей;

5.2.10. Коронарография (по показаниям);

5.2.11. Исследование функции легких (по показаниям);

5.2.12. Эндомиокардиальная биопсия у пациентов с неишемической кардиомиопатией с симпотами сердечной недостаточности менее 6 месяцев;

5.3. Лабораторные методы исследования;

5.3.1. Определение группы крови по системам АВО и резус;

5.3.2. Общий анализ крови;

5.3.3. Общий анализ мочи;

5.3.4. Биохимическое исследование крови: определение концентрации: натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина. определение активности: лактатдегидрогеназы (далее-ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (далее-АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее-АлАТ).

5.3.5. Липидный спектр крови: холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (далее-ХЛВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (далее-ХЛНП), триацилглицерины;

5.3.6. Исследование уровня гликемии натощак и постпрандиального уровня гликемии;

5.3.7. Исследование показателей гемостаза: определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), протромбинового времени (далее-ПТВ) с расчетом международного нормализованного отношения (далее-МНО), спонтанного фибринолиза. Определение концентрации фибриногена.

5.3.8. Уровень натрийуретического пептида В-типа (далее - BNP);

5.3.9. Клиренс по креатинину;

5.3.10. Токсикологический анализ (по показаниям);

5.3.11. Гормоны щитовидной железы: определение концентрации тиреотропного гормона (далее-ТТГ), свободного тироксина (далее-Т4), свободного трийодтиронина (далее-Т3);

5.3.12. Онкомаркеры (по показаниям);

5.3.13. HLA-типирование I класса (HLA-A, B) и II класса (HLA-DR);

5.3.14. Определение предсуществующих HLA-антител;

5.3.15. Анализ кала на скрытую кровь (по показаниям);

5.3.16. Бактериологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;

5.3.17. Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

5.4. Иммунологические методы исследования

5.4.1. Перед трансплантацией:

5.4.1.1. HLA-типирование донора по I классу (HLA-A, B) и II классу (HLA-DR);

5.4.1.2. Прямой перекрестный тест с донорскими лимфоцитами (кросс-матч);

5.4.1.3. Учет гистосовместимости по HLA-A, B, DR; учет результатов определения предсуществующих HLА-антител

5.4.1.4. Указания в анамнезе на возможную сенсибилизацию:

5.4.1.4.1. Количество трансфузий (даты, вид препаратов крови (если возможно);

5.4.1.4.2. Любые оперативные вмешательства;

5.4.1.4.3. Любые предшествующие трансплантации;

5.4.1.4.4. Беременности.

5.5. Скрининг злокачественных новообразований.

5.6. Скрининг инфекционных заболеваний (иммуноферментным методом или (по показаниям) – методом ПЦР).

5.6.1. Тест на маркеры токсоплазмоза (IgM, IgG);

5.6.2. Тест на маркеры цитомегаловирусной инфекции (IgM, IgG);

5.6.3. Тест на маркеры Эбштейн-Барр-вирусной инфекции (по показаниям) (IgM, IgG);

5.6.4. Тест на маркеры ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV);

5.6.5. Тест на маркеры герпес-вирусной инфекции (anti-HSV1 IgM и anti-HSV2 IgM);

5.6.6. Тест на маркеры варицелла-зостер-вирусной инфекции (anti-VZV IgM и anti-VZV IgG);

5.6.7. Тесты на маркеры вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore);

5.6.8. Тесты на маркер вирусного гепатита С (anti-HCV);

5.6.9. Комплекс серологических реакций на сифилис;

5.6.10. Анализ мокроты на наличие M. tuberculosis методом ПЦР.

5.7. Консультации специалистов:

5.7.1. Представителей социальных служб;

5.7.2. Врача-стоматолога;

5.7.3. Врача-инфекциониста (по показаниям);

5.7.4. Врача-психиатра (по показаниям);

5.7.5. Врача-невролога (по показаниям);

5.7.6. Врача-нефролога (по показаниям);

5.7.7. Врача-гастроэнтеролога (по показаниям).

6. Периодичность выполнения исследований пациентам статуса II

6.1. Спироэрогометрия:

6.1.1. Каждые 6 месяцев;

6.1.2. Каждые 3 месяца, если произошли значительные изменения в лечебном процессе (добавление ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, увеличение диуреза > 2 литров/сут., трудности в оценке эффекта лечения);

6.1.3. Через 3 месяца, если максимальное потребление кислорода составляет > 14 мл/кг/мин. Если максимальное потребление кислорода сохраняется > 14 мл/кг/мин., пациент переносится в конец листа ожидания.

6.2. Катетеризация правых отделов сердца (в любом случае 1 раз в 12 месяцев):

6.2.1. Каждые 3 месяца у пациентов с легочным сосудистым сопротивлением > 2 единиц по Вуду без вазодилататоров;

6.2.2. Каждые 6 месяцев у пациентов с легочным сосудистым сопротивлением < 2 единиц по Вуду без вазодилататоров;

6.2.3. Каждые 12 месяцев при:

6.2.3.1. Стабильном клиническом состоянии и данных эхокардиографии;

6.2.3.2. Среднем давлении в легочной артерии во время последнего исследования < 20 мм ртутного столба или низком уровне BNP (< 800 пкг/мл).

6.2.4. Тест на обратимость легочной гипертензии (во время катетеризации правых отделов сердца):

6.2.4.1. Исследование имеет смысл проводить у компенсированного пациента (центральное венозное давление (далее-ЦВД) < 10 мм ртутного столба);

6.2.4.2. Показанием для исследования у пациента являются значения транспульмональный градиент 15 мм ртутного столба и/или легочное сосудистое сопротивление 3 единиц по Вуду;

6.2.4.3. Исследование проводится при помощи милринона в виде 15-минутного болюса в дозировке из расчета 0,075 мг/кг и последующей инфузии в течение 120 минут в дозировке 0,5-0,75 мкг/кгмин;

6.2.5. Фиксированная легочная гипертензия (транспульмональный градиент 15 мм ртутного столба и/или легочное сосудистое сопротивление 3 единиц по Вуду) представляет собой повышенный риск;

6.2.6. Пациент исключается из листа ожидания, если у него сохраняется легочное сопротивление > 3 единиц по Вуду, несмотря на применение вазодилататоров, в том числе и активного их применения (недельное внутривенное введение милринона);

6.2.7. При значениях транспульмональный градиент > 20 мм ртутного столба и/или легочное сосудистое сопротивление > 4 единиц по Вуду трансплантация сердца противопоказана.

6.3. Тест на предсуществующие антитела:

6.3.1. В случае отрицательного первичного результата – 1 раз в год;

6.3.2. Каждые 3 месяца у пациентов с положительным результатом первичного теста (> 10%);

6.3.3. У пациента с механической поддержкой кровообращения – 1 раз в 1-2 месяца;

6.3.4. Повторно после каждой трансфузии препаратов крови.

6.4. Исследование на наличие антител к антитимоцитарному глобулину проводится каждые 6 месяцев.

6.5. Измерение уровня BNP проводится каждые 3 месяца.

6.6. Амбулаторный прием пациентов осуществляется каждые 4-8 недель. При этом выполняются:

6.6.1. Оценка клинического состояния;

6.6.2. Эхокардиография и электрокардиограмма;

6.6.3. Рутинные лабораторные методы исследования:

6.6.3.1. Общий анализ крови и мочи;

6.6.3.2. Биохимическое исследование крови: определение концентрации: натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина; определение активности: ЛДГ, АсАТ, АлАТ;

6.6.3.3. Исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО, спонтанного фибринолиза. Определение концентрации фибриногена;

6.6.4. Госпитализация осуществляется при:

6.6.4.1. Необходимости проведения катетеризации правых отделов сердца;

6.6.4.2. Декомпенсации клинического статуса.

6.7. Повторный осмотр пациентов, у которых трансплантация сердца откладывается в связи сохраненной переносимостью физических нагрузок, проводится каждые 6 месяцев или раньше, при ухудшении субъективного состояния.

Донор

7. Смерть мозга

Основные критерии, используемые для диагноза смерти мозга, включают потерю функции коры мозга, апноэ, отсутствие стволовых рефлексов и их необратимость в течение 12-24 часов. При этом любые причины, потенциально влияющие на неврологический статус пациента, включая метаболические расстройства, воздействие фармакологических препаратов и гипотермию, должны быть исключены. Большинство доноров - жертвы тупой травмы, проникающего ранения головы или инсульта.

Диагноз прекращения деятельности коры головного мозга может быть поставлен в соответствии с клинически установленными критериями лечащим врачом пациента. Однако, если период наблюдения должен быть сокращен из-за гемодинамической нестабильности предполагаемого донора, необходимо выполнить вспомогательные исследования подтверждающие смерть мозга, которые включают электроэнцефалограмму, ангиографию мозга, или доплеровское исследование коркового кровотока. Диагноз прекращения деятельности коры головного мозга должен быть отражен в истории болезни.

8. Критерии (кроме смерти головного мозга) включения донора для забора сердца

8.1. Стабильная гемодинамика при соответствующей нагрузке объемом и инотропной поддержке;

8.2. Возраст < 60 лет (предпочтительно);

8.3. Отсутствие поражения коронарных артерий на основании результатов коронарографии (выполняется мужчинам старше 45 лет, женщинам – старше 50 лет) - относительный критерий;

8.4. Отсутствие болезней сердца в анамнезе;

8.5. Отсутствие сепсиса в анамнезе;

8.6. Отсутствие злокачественных новообразований (исключение: первичная опухоль мозга, смотри пункт 10.13);

8.7. Отсутствие отклонений на электрокардиограмме;

8.8. Отсутствие отклонений на эхокардиограмме;

8.9. Соответствие по массе тела с реципиентом;

8.10. Отсутствие длительной (> 5 минут) остановки сердца;

8.11. Отсутствие длительной гипотонии (среднее артериальное давление менее 60 мм ртутного столба не более 3-х часов);

8.12. Отсутствие внутрисердечной инъекции препарата;

8.13. Совпадение группы крови и резус-фактора с реципиентом;

8.14. Местоположение донора в границах минимального времени доставки трансплантата.

9. «Маргинальный» донор

9.1. Возраст у мужчин >50 лет, у женщин > 55 лет;

9.2. Алкогольная или никотиновая зависимость;

9.3. Наличие фактов риска

9.3.1. Артериальная гипертензия;

9.3.2. Диабет;

9.3.3. Дислипидемия.

9.4. Доказанное инфекционное заболевание.

9.5. Высокая инотропная поддержка (норэпинефрин 0,2-0,6 мкг/кг/мин или добутамин 5-10 мкг/кг/мин, или допамин 10-20 мкг/кг/мин).

9.6. Отклонения на электрокардиограмме.

9.7. Изолированное 10-ти кратное повышение уровня сердечных ферментов (тропонин I, КФК-МВ) в крови.

9.8. Отклонения на эхокардиографии (умеренное снижение фракции выброса, гипертрофия межжелудочковой перегородки).

9.9. Изменения на коронарографии.

9.10. Предположительное время ишемии более 4 часов.

9.11. Несоответствие по массо-ростовым характеристикам.

9.12. Несоответствие по полу.

9.13. Наличие первичных опухолей головного мозга (исключение: смотри пункт 10.13).

10. Критерии исключения донора

10.1. Смерть головного мозга недокументированна;

10.2. Возраст > 65 лет;

10.3. Гемодинамически значимые пороки сердца (за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки и хорошей функции бикуспидального аортального клапана);

10.4. Гемодинамически значимые желудочковые аритмии;

10.5. Отклонения на электрокардиограмме (ишемия, гипертрофия левого желудочка);

10.6. Стенозирующее (> 50%) поражение коронарных артерий по данным коронарографии;

10.7. Повышение уровня (более, чем в 10 раз) сердечных ферментов в крови вместе с нестабильной гемодинамикой и наличием отклонений на ЭКГ или ЭХОКГ;

10.8. Травма сердца;

10.9. Травма коронарных артерий при заборе сердца;

10.10. Максимальная инотропная поддержка (при ЦВД 6-10 мм ртутного столба: норэпинефрин > 0,6 мкг/кг/мин или добутамин > 10 мкг/кг/мин или допамин > 20 мкг/кг/мин);

10.11. Признаки тяжелого ишемического повреждения миокарда: неудовлетворительная функция желудочков сердца (по данным ЭХОКГ) без улучшения после восполнения объема и при соответствующей инотропной поддержке и/или:

10.11.1. Фракции выброса < 40%;

10.11.2. Фракции укорочения < 25%;

10.11.3. Гипертрофии стенки левого желудочка > 13 мм;

10.11.4. Значительное нарушение функции клапанного аппарата;

10.12. Признаки инфекционных заболеваний:

10.12.1. Неконтролируемый бактериальный сепсис;

10.12.2. Положительный маркер ВИЧ (anti-HIV, HIVAg, RNA-HIV);

10.12.3. Положительный маркер вируса гепатита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg). Относится к реципиентам без данных маркеров вирусных гепатитов В и С;

10.12.4. Любое злокачественное новообразование, включая первичные опухоли головного мозга (астроцитома, мультиформная глиобластома, медуллобластома, анапластическая олигодендроглиома);

10.13. Смерть от отравления угарным газом и уровнем карбоксигемоглобина > 20%;

10.14. Указание на прием наркотических веществ и внутривенное их введение в анамнезе;

10.15. Несовместимость с реципиентом по системе АВ0;

10.16. Значительное (>30%) несоответствие массо-ростовых характеристик с реципиентом.

11. Выбор донора

После констатации смерти мозга, потенциальный донор сердца подвергается скринингу в три этапа.

Первый этап выполняется в реанимационном отделении учреждения здравоохранения, в котором находится потенциальный донор и заключается в сборе точной информации относительно возраста пациента, роста, веса, пола, группы крови по системе АВ0 и резус-фактора, причины смерти, и рутинных лабораторных данных, включая общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, кислотно-щелочное состояние крови, гистосовместимости с реципиентом по системе HLA и серологических исследований на инфекционные заболевания (цитомегаловирус (IgG и IgM), гепатиты В (HBsAg) и С (anti-HCV), ВИЧ (anti-HIV), туберкулез (ДНК M. tuberculosis), сифилис (anti-T. pallidum), токсомплазмоз (IgG и IgM).

Второй этап скрининга, включающий дальнейшее исследование в поисках потенциальных противопоказаний, выполняется врачами-кардиохирургами или врачами-кардиологами. Определяется необходимая гемодинамическая поддержка, оценивается электрокардиограмма и эхокардиограмма, грудная рентгенография и насыщение кислородом артериальной крови. Вследствие возможных погрешностей эхокардиографии при необходимости проводится прямая тонометрия в легочной артерии. Коронарная ангиография выполняется пожилым донорам (мужчины в возрасте > 45 лет, женщины > 50 лет) или при наличии факторов риска атеросклеротического поражения коронарных артерий (злоупотребление курением, диабет, неблагоприятный семейный анамнез).

Третий этап скрининга донора происходит во время операции забора органа. Для подтверждения отсутствия дисфункции желудочков, клапанной патологии, предыдущего инфаркта или контузии миокарда вследствие тупой травмы груди выполняется прямая визуализация сердца. Для определения атеросклеротических бляшек пальпируются коронарные артерии. Если прямая экспертиза сердца неудовлетворительна, уведомляется организация здравоохранения, в которой находится реципиент, а хирурги продолжают кардиоэктомию с целью использования органа для заготовки пульмональных и аортальных аллографтов.

12. Кондиционирование донора

После диагностики смерти головного мозга, основное внимание должно быть уделено функции других органов. Протокол мониторинга донора, гарантирующего оптимальные условия подготовки органов, включает поддержку:

• оптимальной перфузии органов и тканей;

• водно-электролитного баланса;

• адекватного уровня газов крови;

• нормальной температуры тела;

• профилактику вторичных инфекций.

Принципы кондиционирования донора

12.1. Постоянный инвазивный мониторинг артериального, центрального венозного и давления в легочной артерии, ЭКГ, сатурации кислорода, диуреза;

12.2. Использование кристаллоидных и коллоидных растворов для восполнения объема и поддержания ЦВД на уровне 6-10 мм ртутного столба:

12.2.1. Восстановление объема циркулирующей крови: начальный болюс 1–2 л раствора Рингера с последующим введением жидкости в объеме 100 мл/час с учетом диуреза в течение предыдущего часа;

12.3. Коррекция ацидоза с целевым уровнем рН 7,4-7,45;

12.4. Коррекция гипоксемии с достижением рО2 > 80 мм ртутного столба и сатурации О2 > 95%;

12.5. Коррекция анемии с уровнем гематокрита 30% и гемоглобина 100 г/л;

12.6. Инотропная терапия для поддержания среднего артериального давления 70 мм ртутного столба:

12.6.1.1. Норэпинефрин 0,6 мкг/кг/мин;

12.6.1.2. Добутамин 10 мкг/кг/мин;

12.6.1.3. Допамин 15 мкг/кг/мин.

12.7. При необходимости снижения постнагрузки (гипертензии) использование нитропруссида натрия.

12.8. Терморегуляция:

12.8.1. Поддержание температуры тела 34-36°C;

12.8.2. Использование нагревающих одеял, теплых внутривенных растворов и вдыхаемого воздуха.

12.9. Гормональная терапия: кортизон, инсулин.

12.10. Нормализация жидкостно-электролитного обмена:

12.10.1. Диурез > 100 мл/час;

12.10.2. При гипергликемии - вазопрессин (0,8–1 ЕД/час);

12.10.3. При олигурии - болюс жидкости, диуретики (фуросемид, маннитол);

12.10.4. Коррекция электролитного дисбаланса.

Развитие несахарного диабета - частое явление после смерти головного мозга, которое приводит к повышенному диурезу и гиповолемии, снижению артериального давления, гемоконцентрации. Это состояние требует немедленной коррекции с восполнением объема циркулирующей крови и инфузией вазопрессина 0,8-1 ЕД/час или его болюсным внутримышечным введением каждые 4 часа по 10 единиц для поддержки адекватного артериального давления.

Неустойчивость гемодинамики донора является следствием вазомоторной дисфункции, гиповолемии, гипотермии и аритмии. Увеличенное внутричерепное давление может привести к массивной симпатической блокаде с увеличением уровня эндогенных катехоламинов. Связанные с этим эпизоды системной гипертонии и коронароспазма повышают риск ишемии аллотрансплантата. Быстрая нормализация постнагрузки достигается введением нитропруссида натрия, а использование анестетиков снижает интенсивность симпатических срывов.

Уменьшение отека мозга до констатации прекращения деятельности коры головного мозга у потенциальных доноров достигается снижением объема циркулирующей крови и осмотическим диурезом. В этой связи необходимо агрессивное восстановление объема циркулирующей крови, однако для предотвращения послеоперационной дисфункции аллотрансплантата, обусловленной дилатацией камер сердца и отеком миокарда, перегрузки объемом необходимо избегать.

Для оптимизации доставки кислорода при снижении уровня гемоглобина <100 г/л показано переливание крови.

Если нагрузка объемом недостаточна для поддержания среднего артериального давления на уровне 80-90 мм ртутного столба показана инфузия допамина. Длительная терапия катехоламинами в высокой дозе (допамин > 10-15 мкг/кг/мин.) вызывает снижение контрактильности миокарда в посттрансплантационном периоде вследствие истощения миокардиальных резервов норадреналина. Такие пациенты исключаются, как доноры сердца, хотя высокая доза инотропной поддержки не является абсолютным противопоказанием к забору органа.

Поддержание нормальной температуры тела, уровней электролитов, осмолярности, кислотно-щелочного баланса и сатурации кислорода является важнейшими условиями для оптимального кондиционирования донора. Общий электролитный дисбаланс выражается в гипернатриемии, снижении уровня калия, магния и фосфатов.

Прекращение деятельности коры головного мозга связано с истощением продукции гормонов, включая кортизон, инсулин. В этой связи показано дополнительная гормональная терапия.

Для доноров необходима стандартная вентиляционная поддержка с постоянной санацией эндотрахеальной трубки и бронхиального дерева.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия (группа цефалоспоринов) должна быть начата после исследования культуры крови, мочи, и трахеального содержимого на чувствительность.

13. Забор и консервация донорского органа

Забор выполняется из срединной стернотомии. Сердце осматривается и пальпируется для исключения патологии или ранения. Верхняя и нижняя полые вены, а также непарная вена мобилизуются по окружности. Аорта отделяется от легочной артерии. При мультиорганном заборе проводится подготовка печени, поджелудочной железы, легких, почек для эксплантации. Внутривенно вводится гепарин из расчета 300 ЕД/кг. Непарная и верхняя полая вена дважды лигируются и отсекаются максимально далеко от правого предсердия. Нижняя полая вена пережимается над диафрагмой и отсекается. Дополнительное дренирование сердца осуществляется путем рассечения правой верхней легочной вены. Аорта пережимается на уровне брахиоцефального ствола. Остановка сердца достигается введением кардиоплегического раствора «Кустодиол» при температуре 4 С в восходящую аорту из расчета 40 мл/кг (минимум 3 литра). После окончания кардиоплегии сердце поднимается за верхушку и на максимальном расстоянии от левого предсердия выделяются и пересекаются легочные вены. Затем сердце оттягивается вниз и на максимальном расстоянии от сердца отсекаются аорта и легочная артерия.

Как только эксплантация закончена, аллотрансплантат исследуется на наличие открытого овального окна, патологии клапанного аппарата. Трансплантат хранится при температуре 4 С в 1 литре раствора «Кустодиол». Пакет с трансплантатом помещается последовательно в 2 пакета с 0,9% раствором натрия хлорида при температуре 4С и затем в стерильный контейнер со льдом для транспортировки.

Оперативная техника, предоперационный и послеоперационный период

14. Предоперационная подготовка реципиента

После уведомления о существовании подходящего донора выполняются следующие действия:

14.1. Прекращение приема пищи и жидкости

14.2. Установка внутривенных портов;

14.3. Обзорная рентгенография органов грудной полости;

14.4. Общий анализ мочи;

14.5. Общий анализ крови;

14.6. Биохимическое исследование крови: определение концентрации: натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, связанного билирубина. определение активности: ЛДГ, АсАТ, АлАТ;

14.7. Исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО, спонтанного фибринолиза. Определение концентрации фибриногена;

14.8. Выборочный (по показаниям) токсикологический тест;

14.9. Тест на беременность (по показаниям);

14.10. Перекрестный тест с лимфоцитами донора;

14.11. HLA-типирование – A, B, DR;

14.12. Подписка согласия на трансплантацию сердца;

14.13. Подписка согласия на последующую серию эндомиокардиальных биопсий;

14.14. Очистительная клизма;

14.15. Непосредственно перед транспортировкой в операционную – бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей;

14.16. Определение группы крови и резус-фактора, а также определение групповой и индивидуальной совместимости для

14.16.1. Эритроцитной массы;

14.16.2. Свежезамороженной плазмы;

14.16.3. Концентрата тромбоцитов;

14.17. Прием препаратов витамина К (по показаниям).

15. Использование препаратов крови

Трансплантация органа требует использования больших количеств компонентов крови. После подтверждения группы крови по системе АВ0 и резус-фактора, заявка на соответствующие компоненты крови направляется в Республиканский научно-практический центр гематологии и трансфузиологии. После получения всех необходимых препаратов крови проводятся пробы на групповую и индивидуальную совместимость.

Все препараты крови вводятся через лейкоцитарный фильтр.

15.1. Минимальное количество препаратов крови:

15.1.1. Эритроцитарная масса – 2500 мл;

15.1.2. Свежезамороженная плазма – 2000 мл;

15.1.3. Концентрат тромбоцитов – 10 взрослых доз.

16. Анестезиологическое пособие у пациентов с трансплантированным сердцем

Премидикация стандартная, как и у обычных кардиохирургических пациентов.

16.1. Инвазивный мониторинг следует проводить с учетом риска инфицирования;

16.2. Оротрахеальная интубация предпочтительнее назотрахеальной по причине возможности инфицирования носовой флорой;

16.3. В отсутствие почечной или печеночной недостаточности могут использоваться любые анестетики;

16.4. В определении глубины анестезии необходимо ориентироваться по уровню артериального давления, а не по частоте сердечных сокращений;

16.5. Необходимо быть готовым к экстренному использованию вазоактивных препаратов.

В настоящее время применяются два способа трансплантации сердца – ортотопический и гетеротопический. Ортотопическая трансплантация представляет собой замену сердца реципиента здоровым аллотрансплантатом донора и является методом выбора. Гетеротопичекая трансплантация – дополнительная подсадка аллотрансплантата к сердцу реципиента. Она выполняется в тех случаях, когда ортотопическая трансплантация не возможна из-за малых размеров сердца донора для организма реципиента или при высоком легочном сосудистом сопротивлении реципиента.

17. Ортотопическая трансплантация сердца

17.1. Кардиоэктомия

После срединной стернотомии и продольного рассечения перикарда проводится полная гепаринизация больного. Канюляция полых вен и аорты проводится максимально дистально. Полые вены обходятся турникетами. Искусственное кровообращение проводится в режиме нормотермии (34-36°C). Полые вены обжимаются турникетами, накладывается поперечный зажим на восходящую аорту. Магистральные сосуды пересекаются выше комиссур полулунных клапанов. Предсердия отсекаются по линии атриовентрикулярной борозды с оставлением манжеты для фиксации аллотрансплантата. После кардиоэктомии ближайшие 1-2 см аорты и легочной артерии отделяются друг друга электроножом таким образом, чтобы не повредить правую ветвь легочной артерии. Легочный венозный возврат забирается дренажом через правую верхнюю легочную вену.

17.2. Имплантация аллотрансплантата

Сердце донора извлекается из транспортного контейнера и помещается в 4С раствор 0,9% натрия хлорида. Электроножом разделяются аорта и легочная артерия. Левое предсердие оценивается на соответствие размеру оставшейся части предсердия реципиента с устьями легочных вен. Лишняя ткань отсекается и формируется круглая манжета, скроенная по размеру остатка предсердия реципиента. Имплантация начинается сшиванием предсердий от уровня левой верхней легочной вены двухигольной проленовой нитью 3/0. Вкол иглы проводится со стороны предсердия реципиента, затем через предсердие донора в области основания ушка левого предсердия.

Аллотрансплантат помещается в средостение реципиента и изолируется от прямой тепловой передачи из смежных структур. Шов предсердия продолжается вниз и затем медиально до нижнего угла межпредсердной перегородки. После завершения нижней части предсердного шва начинается непрерывная ирригация перикарда 4 С раствором 0,9% натрия хл-рида, операционный стол ориентируется головным концом вниз и влево для адекватного охлаждения обоих желудочков донорского сердца. Вторая линия шва проходит по крыше левого предсердия, затем вниз по межпредсердной перегородке. Необходимо непрерывно оценивать соответствие размера между предсердиями реципиента и донора для своевременной пликации лишней ткани. Левое предсердие заполняется 4 С раствором 0,9% натрия хлорида, две линии шва соединяются вместе и связываются на внешней стороне сердца. Через линию шва вводят катетер в левое предсердие для непрерывного внутрисердечного охлаждения аллотрансплантата (50-75 мл/мин) и эвакуации воздуха.

После завершения анастомоза левого предсердия проводится криволинейный разрез от отверстия нижней полой вены к ушку правого предсердия аллотрансплантата. Проводится ревизия трехстворчатого клапана и межпредсердной перегородки. Для предотвращения артериальной десатурации, связанной с шунтированием справа налево через открытое овальное окно, последнее ушивается. Анастомоз правого предсердия выполняется непрерывным обвивным швом нитью 4/0 с началом в верхней или нижней части межпредсердной перегородки так, чтобы концы шва встретились в середине переднелатеральной стенки.

Легочная артерия аллотрансплантата резецируется до необходимой длины. Анастомоз легочной артерии выполняется обвивным швом нитью 4/0, начинающегося изнутри сосуда на задней и заканчивающийся на передней стенке с внешней стороны. Начинается согревание пациента. Аортальный анастомоз выполняется последним таким же образом как легочной артерии за исключением того, что желателен небольшой избыток длины аорты, поскольку это облегчает визуализацию задней линии шва. После деаэрации и введения 100-200 мг 2% раствора лидокаина снимается аортальный поперечный зажим. При необходимости выполняется дефибрилляция. Линии швов тщательно проверяются на гемостаз. Проводится инфузия инотропных препаратов для достижения частоты сердечных сокращений (далее-ЧСС) 90-110 ударов/мин. Прекращается искусственное кровообращение, к правому предсердию и желудочку аллотрансплантата подшиваются временные эпикардиальные электроды. Дренирование перикарда, средостения и закрытие раны проводится стандартным способом.

17.3. Альтернативные методы ортотопической трансплантации сердца.

Полная трансплантация сердца включает полное удаление сердца реципиента с формированием бикавальных анастомозов и двусторонних легочных венозных анастомозов. Техника «Витеншейв» отличается от техники полной трансплантации тем, что анастомоз левого предсердия выполняется в виде единой площадки со всеми четырьмя легочными венами.

18. Гетеротопическая трансплантация сердца

В настоящее время показана пациентам с необратимой легочной гипертензией или существенном различии размеров донора и реципиента.

18.1. При кардиоэктомии аллотрансплантат отсекается таким образом, чтобы обеспечить максимальную длину аорты, легочной артерии и верхней полой вены. Нижняя полая вена и правые легочные вены ушиваются, создается общая площадка из левых легочных вен. Проводится линейный разрез (3-4 см) по длинной оси задней стенки правого предсердия. Во время имплантации площадка предсердия с левыми легочными венами аллотрансплантата вшивается в левое предсердие реципиента через разрез кзади от межпредсердной борозды. Анастомозируются правые предсердия донорского сердца и сердца реципиента. Выполняется прямой анастомоз «конец в бок» между аортой аллотрансплантата и восходящей аортой реципиента. Последним этапом проводится соединение легочных артерий с созданием анастомоза «конец в бок», для чего может потребоваться сосудистый протез из-за недостаточной длины легочной артерии аллотранспланта.

19. Послеоперационный период

19.1. Физиология аллотрансплантата

Интактное сердце иннервируется антагонистическими симпатическими и парасимпатическими волокнами нервной системы. Трансплантация приводит к пересечению этих волокон, денервируя аллотрансплантат и изменяя его физиологию. Лишенный центрального влияния синусовый узел пересаженного сердца обеспечивает увеличенную по сравнению с нормой ЧСС в покое до 90-110 ударов/мин. Изменение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса в ответ на стресс (гиповолемия, гипоксия, анемия) происходит за счет гуморального фактора с небольшой задержкой, пока циркулирующие катехоламины не проявят положительный хронотропный эффект на пересаженное сердце. Анализ ЭКГ иногда выявляет второй зубец P, происходящий из активированного предсердного остатка реципиента и увеличение его частоты может использоваться как ранний индикатор стресса. Денервация изменяет ответ сердца на внешние воздействия, действующие непосредственно через автономную нервную систему сердца. Вследствие истощения миокардиальных резервов катехоламинов, связанных с длительной инотропной поддержкой донора, аллотрансплантат часто требует высоких доз катехоламинов. Неостигмин, панкуроний, опиоиды не влияют на частоту сердечных сокращений, дигоксин не эффективен при тахикардии.

19.2. Коррекция гемодинамики

В раннем послеоперационном периоде наблюдается депрессия миокарда аллотрансплантата, обусловленная гипотонией у донора, гипотермией и длительной ишемией. Неестественный кровоток после анастомозирования предсердий может быть причиной нарушения диастолического наполнения желудочков. Инфузия эпинефрина или добутамина, рутинно начинающаяся в операционной, обычно обеспечивает достаточную временную поддержку, которая постепенно прекращается в течение 2-4 дней после восстановления нормальной функции миокарда аллотрансплантата.

19.2.1. Острая сердечная недостаточность, являющаяся следствием легочной гипертензии, ишемического повреждения во время консервации и острого отторжения, служит причиной 25% летальных исходов в госпитальном периоде. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения необходимо применение интрааортальной баллонной контрпульсации или обхода левого желудочка. Ретрансплантация в таких ситуациях связана с очень высокой смертностью.

19.2.2. Хроническая сердечная недостаточность связана с неспособностью неподготовленного правого желудочка аллотрансплантата преодолеть высокое легочное сосудистое сопротивление. Для коррекции повышенного давления в легочной артерии используются вазодилататоры (нитропруссид натрия). Легочная гипертензия, невосприимчивая к этим вазодилататорам, может быть корригирована силденафилом (60-240 мг/сут). Для улучшения насосной функции правого желудочка используется левосимендан (0,05-0,2 мкг/кг/мин).

19.2.3. Аритмия

Синусовая брадикардия наблюдается более чем у половины больных. Первичным фактором риска для дисфункции синусового узла является длительная ишемия органа. Адекватная ЧСС достигается использованием инотропных препаратов, теофиллина или эпикардиальной электрокардиостимуляции. Большинство брадиаритмий купируются в течение 1-2 недель, хотя восстановление функции синусового узла может быть отсрочено у больных, получавших до операции амиодарон. При постоянном мониторировании ЭКГ у 60% пациентов отмечаются желудочковые нарушения ритма: ранняя экстрасистолия и короткие эпизоды желудочковой тахикардии.

Мерцательная аритмия корригируется приемом дигоксина, но в более высокой дозе, чем при стандартной терапии. Аритмии (особенно мерцательная аритмия) в большинстве случаев являются предвестником острой реакции отторжения.

19.2.4. Системная гипертония

Среднее артериальное давление > 80 мм ртутного столба значительно увеличивает постнагрузку левого желудочка и должно корригироваться с помощью вазодилататоров (глицерил тринитрат или нитропруссид натрия). Применение глицерил тринитрата связано с меньшим легочным шунтированием из-за относительного сохранения легочного гипоксического вазоконстрикторного рефлекса. Если гипертензия сохраняется для прекращения инфузионной терапии вазодилататорами может быть добавлено оральное гипотензивное средство (каптоприл).

19.3. Респираторная поддержка ведется по тем же принципам, которые используются после обычных кардиохирургических вмешательств.

19.4. Функция почек

Дооперационная почечная дисфункция вследствие хронической сердечной недостаточности и нефротоксический эффект циклоспорина увеличивают риск почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность, вызванная циклоспорином обычно разрешается со снижением его дозы. Пациенты с риском острой почечной недостаточности первоначально должны получать циклоспорин в виде непрерывной внутривенной инфузии для того чтобы устранить широкие колебания его уровня, связанного с пероральным применением. Кроме того, параллельное назначение маннитола может уменьшить нефротоксичность циклоспорина.

20. Меры предосторожности во время изоляции реципиента

20.1. Зона предохранительной изоляции отмечается легко заметными знаками.

20.2. Не допускаются в палату трансплантации персонал, члены семьи или другие посетители:

20.2.1. С признаками или симптомами простуды, гриппа, кашля или аллергии;

20.2.2. С открытыми резанными ранами, грибком кожных покровов, сыпью, пузырями, инфицированием кожных покровов и другими заболеваниями кожи;

20.2.3. С признаками или симптомами инфекции;

20.2.4. Контактирующие с инфекционными больными;

20.2.5. Младше 14 лет.

20.3. Постовая медицинская сестра несет ответственность за:

20.3.1. Соблюдение персоналом и посетителями лечебно-охранительного режима;

20.3.2. Количеством находящихся посетителей в палате.

20.4. Ограничительные требования

20.4.1. Все посещающие палату трансплантации обязаны обработать руки антисептиком согласно инструкции, либо после тщательного мытья рук одеть перчатки;

20.4.2. Смена перчаток производится после каждого контакта с пациентом;

20.4.3. Все ограничительные процедуры выполняются повторно каждый раз при посещении палаты трансплантации;

20.4.4. Ежедневная влажная уборка палаты;

20.4.5. Пациент одевает маску, покидая палату и тщательно моет руки, возвращаясь в палату;

20.4.6. В палате должны поддерживаться порядок и спокойная атмосфера;

20.4.7. Соблюдение общих мер предосторожности.

20.5. Обучение семьи

20.5.1. Членам семьи предоставляется памятка о соблюдении мер предосторожности;

20.5.2. Следует объяснить пациенту и членам его семьи необходимость изоляции и особых мер лечебно-охранительного режима.

Иммунносупрессивная терапия

Иммуносупрессия после трансплантации состоит из двух фаз: ранней индукции и долговременной поддержки.

21. Индукция иммунносупрессии с последующим назначением циклоспорина

21.1. Перед операцией:

21.1.1. Циклоспорин 4 мг/кг, внутрь;

21.1.2. Микофеноловая кислота 1 000 мг, внутрь;

21.2. Интраоперационно:

21.2.1. ATG 3 мг/кг, вводится с началом искусственного кровообращения в контур аппарата искусственного кровообращения в виде инфузии или болюса;

21.2.2. Метилпреднизолон 1 000 мг (с учетом дозы, введенной в контур аппарата искусственного кровообращения), внутривенно, за 2-4 минуты до снятия зажима с аорты.

21.3. 1-ый день:

21.3.1. Через 24 часа после первого введения - ATG 2,5 мг/кг, внутривенно за 4 часа;

21.3.2. Через 4-6 часов после операции - циклоспорин 1,5 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг внутрь, каждые 12 часов;

21.3.3. Микофеноловая кислота 1 000 мг внутривенно или 1 500 мг внутрь, каждые 12 часов;

21.3.4. Метилпреднизолон 1 000 мг, внутривенно, однократно, за 30 минут до введения ATG.

21.4. 2-ой день:

21.4.1. Циклоспорин 1,5 мг/кг внутривенно или 4 мг/кг внутрь, каждые 12 часов;

21.4.2. Микофеноловая кислота 1 000 мг внутривенно или 1 500 мг внутрь, каждые 12 часов;

21.4.3. Метилпреднизолон 250 мг, внутривенно, каждые 6 часов.

21.5. 3-ий день – 1-ый год:

21.5.1. Циклоспорин, доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови (смотри таблицу 2);

21.5.2. Микофеноловая кислота 1 000 мг, внутривенно или 1 500 мг внутрь, каждые 12 часов, по истечении 72 часов после операции – 1 500 мг, внутрь, каждые 12 часов;

21.5.3. Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза уменьшается в течение 7 дней до уровня 0,1-0,3 мг/кг/сут, и также делится на два приема.

22. Индукция иммунносупрессии с последующим назначением такролимуса

22.1. Перед операцией:

22.1.1. Микофеноловая кислота 500 мг, внутривенно;

22.1.2. Метилпреднизолон 500 мг, внутривенно.

22.2. Интраоперационно

22.2.1. ATG 1,25 мг/кг, вводится с началом искусственного кровообращения в контур аппарата искусственного кровообращения в виде инфузии или болюса

22.2.2. Метилпреднизолон 500 мг, (с учетом дозы, введенной в контур аппарата искусственного кровообращения), внутривенно, за 2-4 минуты до снятия зажима с аорты.

22.3. 1-ый день:

22.3.1. ATG 1,25 мг/кг, внутривенно;

22.3.2. Такролимус 0,0375 мг/кг, каждые 12 часов;

22.3.3. Микофеноловая кислота 500 мг внутривенно, или 1 000 мг внутрь, каждые 12 часов;

22.3.4. Метилпреднизолон 150 мг, внутривенно, каждые 12 часов.

22.4. 2-ой день:

22.4.1. ATG, доза подбирается на основе подсчета лейкоцитов (> 5106/л), а также на основе подсчета тромбоцитов и лимфоцитов (если количество тромбоцитов составляет 50-1001012/л то назначается необхо-димой дозы ATG; если количество тромбоцитов составляет < 501012/л и/или количество лимфоцитов составляет < 0,4109/л то ATG не назначается);

22.4.2. Такролимус до 0,04 мг/кг, каждые 12 часов;

22.4.3. Микофеноловая кислота1 000 мг, внутрь, каждые 12 часов;

22.4.4. Метилпреднизолон 100 мг, внутривенно, каждые 12 часов.

22.5. 3-ий день:

22.5.1. ATG, доза подбирается на основе подсчета лейкоцитов (> 5106/л), а также на основе подсчета тромбоцитов и лимфоцитов (если количество тромбоцитов составляет 50-1001012/л то назначается необходимой дозы ATG; если количество тромбоцитов составляет < 501012/л и/или количество лимфоцитов составляет < 0,4109/л то ATG не назначается).

22.6. 3-ий день – 1-ый год:

22.6.1. Такролимус, доза подбирается до достижения желаемого уровня в крови (смотри таблицу 3);

22.6.2. Микофеноловая кислота 1 000 мг, внутрь, каждые 12 часов;

22.6.3. Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза уменьшается на 5 мг/сут, также делится пополам и принимается каждые 12 часов, до достижения дозы 20 мг/сут, доза делится пополам и принимается каждые 12 часов на протяжении 48 часов, затем доза снижается до 0,1-0,3 мг/кг/сут за один прием.

23. Режим долгосрочной иммунносупрессии на основе циклоспорина

Режим долгосрочной иммунносупрессии на основе циклоспорина представлен в таблице 2.

Таблица 2. Иммунносупрессия на основе циклоспорина Период Микофеноловая кислота Циклоспорин Преднизолон 0-1 год Подбор дозы до целевого уровня в крови – 200-250 нг/мл 1-1,5 г – 2 раза/сут 1 мг/кг с посте-пенным снижением дозы в течение 1 месяца после трансплантации 1 год 200-250 нг/мл 1-1,5 г – 2 0,1-0,3 мг/кг/сут за 2 приема 2 год 150-200 нг/мл 0,1-0,3 мг/кг/сут за 2 приема 3 год и дальше 100 нг/мл 0,1-0,3 мг/кг/сут за 2 приема

24. Особенности назначения циклоспорина и такролимуса

24.1. Циклоспорин

24.1.1. Назначается внутрь (в виде раствора, 1 мл которого содержит 100 мг препарата) 2 раза в сутки – каждые 12 часов;

24.1.2. Перед первым назначением препарата производится забор крови для установления нулевого уровня циклоспорина;

24.1.3. При необходимости увеличения уровня циклоспорина в крови, объем раствора увеличивается не более чем на 0,2-0,4 мл/сут;

24.1.4. Эффект повышения дозировки может проявиться через 48 часов, следовательно в этот период не